La diabetes tipo 3c. Abordaje desde el médico del primer nivel / Type 3 c diabetes: Approach from the first level doctor

La diabetes mellitus tipo 3c (DM3c) es una diabetes (DM) del páncreas exocrino que habrá que sospechar siempre que existan antecedentes de pancreatitis crónica (PC), pancreatitis aguda (PA) o recidivante (PAR) (80% de los casos) o una DM de nueva aparición en individuos a partir de los 50 años sin otra justificación (pruebas de autoinmunidad negativas, anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico). Se trata de una entidad mal diagnosticada como diabetes tipo 2 (DM2) (90%) y, por ello, de no sospecharla puede pasar inadvertida. Para su diagnóstico son de utilidad la ecografía abdominal, la determinación del antígeno tumoral carbohydrate antigen 19-9 (CA 19.9), la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía axial computarizada (TAC). El tratamiento es el mismo de la DM2, aunque con ciertas especificaciones según el tipo de fármacos y con la particularidad de que al tratarse de una «diabetes frágil» habrá que tener mayor precaución con las hipoglucemias (monitorización). Asimismo, al ser una enfermedad del páncreas exocrino habrá que tratar específicamente esta para evitar las alteraciones metabólicas, malabsortivas y/o nutricionales (AU)

DM3c is diabetes (DM) of the exocrine pancreas that must be suspected whenever there is a history of chronic pancreatitis (CP), acute pancreatitis (AP) or recurrence (80% of cases) or new-onset DM in individuals from over 50 years of age without any other justification (negative autoimmunity tests, Glutamic Acid Decarboxylase antibodies). It is an entity misdiagnosed as type 2 diabetes (DM2) (90%) and therefore, if it is not suspected, it can go unnoticed. For its diagnosis, abdominal ultrasound, determination of the CA 19.9 tumor antigen (carbohydrate antigen 19-9), nuclear magnetic resonance (NMR) or computerized axial tomography (CT) are useful. The treatment is the same as DM2, although certain specifications depend on the type of drugs and with the particularity that in dealing with «fragile diabetes» greater caution must be taken with hypoglycemia (monitoring). Likewise, as it is a disease of the exocrine pancreas, it will have to be specifically treated to avoid metabolic, malabsorptive and/or nutritional alterations (AU)

[Type 3 c diabetes: Approach from the first level doctor]. / La diabetes tipo 3c. Abordaje desde el médico del primer nivel.

DM3c is diabetes (DM) of the exocrine pancreas that must be suspected whenever there is a history of chronic pancreatitis (CP), acute pancreatitis (AP) or recurrence (80% of cases) or new-onset DM in individuals from over 50 years of age without any other justification (negative autoimmunity tests, Glutamic Acid Decarboxylase antibodies). It is an entity misdiagnosed as type 2 diabetes (DM2) (90%) and therefore, if it is not suspected, it can go unnoticed. For its diagnosis, abdominal ultrasound, determination of the CA 19.9 tumor antigen (carbohydrate antigen 19-9), nuclear magnetic resonance (NMR) or computerized axial tomography (CT) are useful. The treatment is the same as DM2, although certain specifications depend on the type of drugs and with the particularity that in dealing with «fragile diabetes¼ greater caution must be taken with hypoglycemia (monitoring). Likewise, as it is a disease of the exocrine pancreas, it will have to be specifically treated to avoid metabolic, malabsorptive and/or nutritional alterations.

Paciente de 31 años con polidipsia / A 31 year-old patient with polydipsia

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Efectividad de los antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento del dolor de rodilla y de cadera / Efficacy of anti-inflammatory non-steroidal drugs in the treatment of knee and hip pain

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¿Existe relación entre el consumo de marihuana y el riesgo de presentar alteraciones psiquiátricas? / Is there a link between marijuana use and the risk of having psychiatric disorders?

Importancia: Es conocido que existe una alta proporción de la población general que consume marihuana de la misma manera que hay cada vez más países que legalizan su uso creativo, y que autorizan la utilización médica de esta sustancia. Esta situación genera una preocupación clínica y sobre todo de política sanitaria sobre los posibles efectos mentales de la utilización del cannabis. El objetivo de este estudio es examinar la asociación prospectiva entre el consumo de cannabis y el riesgo de enfermedad mental y del consumo de sustancias adictivas en la población general adulta. Método: Se utilizó una muestra representativa de población adulta de Estados Unidos (EE.UU.) mayor de 18 años, que fue entrevistada con 3 años de diferencia en el contexto del estudio National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (situación 1, entre 2001-2, y situación 2, entre 2004-5). El primer análisis se hizo en 34.653 respondedores que fueron entrevistados en ambas situaciones. El análisis de los resultados se realizó entre el 15 de marzo y el 30 de noviembre del 2015. Se aplicó una metodología estadística de regresión múltiple y de propensión que estimara la fuerza de la asociación independiente entre el consumo de cannabis en la situación 1, y la incidencia y prevalencia de alteraciones psiquiátricas en la situación 2. Los trastornos psiquiátricos fueron evaluados por una entrevista estructurada at hoc (la «Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-DSM-IV»). En ambos análisis se utilizaron el mismo grupo de factores confusores utilizados en la situación de partida 1, incluyendo las características sociodemográficas, la historia familiar de utilización y abuso de sustancias, ambiente familiar desestructurado, pérdida de familiares en la infancia, escasa autoestima, alteración social, educación, traumatismo reciente, alteraciones psiquiátricas presentes y anteriores e historia de divorcios. Resultados: Tras el análisis por regresión múltiple de los 34.653 respondedores a la entrevista (14.564 varones [47,9%], con una edad media de 45,1±17,3 años) el consumo de cannabis en la situación 1 (2001-2) se manifiestó en 1.279 individuos y estuvo asociada significativamente con disfunciones en la utilización de sustancias adictivas en la situación 2 (2004-5); o sea, el odds ratio (OR) de asociarse a cualquier trastorno en el consumo de sustancias adictivas fue de 6,2 (IC 95%: 4,1-9,4), de cualquier trastorno relacionado con el consumo de alcohol OR: 2,7 (IC 95%: 1,9-38), de cualquier trastorno relacionado con el consumo de cannabis OR: 9,5 (IC 95%: 6,4-14,1), cualquier otro trastorno relacionado con el abuso de drogas OR: 2,6 (IC 95%: 1,6-4,4), y con la dependencia de la nicotina OR: 1,7 (IC 95%: 1,2-2,4); pero no se asoció con trastorno del estado de ánimo OR: 1,1 (IC 95%: 0,8-1,4) o con los trastorno de ansiedad OR: 0,9 (IC 95%: 0,7-1,1). El mismo comportamiento en los resultados se dio en el análisis por regresión múltiple en la situación 2 en las alteraciones psiquiátricas, y en la propensión según concordancia en la incidencia y prevalencia de alteraciones psiquiátricas. Conclusiones: Concluyen que en la población general, la utilización del cannabis se asocia con un aumento del riesgo de diversas alteraciones en la utilización de sustancias adictivas. Tanto los médicos como los responsables de las políticas sanitarias deben ser conscientes de este tipo de asociaciones y tenerlas en especial consideración (AU)

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¿Influye la felicidad en la mortalidad? / Does happiness influence mortality?

Fundamento. La mala salud es causa de infelicidad al tiempo que aumenta la mortalidad. Existen documentos previos que sugieren que la disminución de la mortalidad asociada a la felicidad podría ser debida al aumento de la mortalidad de las personas que son infelices a causa de una mala salud. A su vez, la falta de felicidad podría estar asociada con factores relacionados con los estilos de vida que pudieran afectar a la mortalidad. De ahí que se pretenda establecer si en los estilos de vida de personas infelices en una situación de mala salud pudieran existir algunas evidencias que asociadas a la felicidad o factores subjetivos de bienestar, influyeran en la reducción de la mortalidad. Método. El Million Women Study es un estudio prospectivo realizado en mujeres de UK captadas entre el 1996 y el 2001 y seguidas electrónicamente según mortalidad por cualquier causa (MCC). A los tres años de su inclusión se les pasó un cuestionario en el que se les preguntaba sobre su situación subjetiva de salud, felicidad, estrés, sentimientos de control y si ellas se sentían relajadas. El análisis se realizó teniendo en cuenta la mortalidad antes del 2012, por MCC, por enfermedad isquémica del corazón, y por cáncer en las mujeres que no habían padecido enfermedad cardíaca, accidente vasculocerebral, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cáncer en el momento que respondían al cuestionario al inicio del estudio. Se utilizó una método de regresión de Cox para relacionar la autopercepción de salud y factores de los estilos de vida con la mortalidad de las mujeres, calculando las tasas de frecuencias de mortalidad (RR) en las mujeres que admitieron ser infelices (es decir, feliz a veces, raramente o nunca) con aquellas que manifestaron sentirse felices la mayor parte del tiempo. Resultados. De las 719.671 mujeres analizadas (55-63 años, media de 59 años) el 39% (282.619) manifestaron sentirse felices la mayor parte del tiempo, 44% (315.874) generalmente felices, y un 17% (121.178) ser infelices. Durante 10 años (desviación estándar 2 años) de seguimiento el 4% (31.531) de estas mujeres murieron. El análisis mostró que la sensación subjetiva de mala salud al inicio del estudio estuvo fuertemente asociada con infelicidad. Con todo, tras ajustar la autopercepción de salud por el tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes, el asma, la artritis, la depresión, o la ansiedad y ciertos factores sociodemográficos y de estilo de vida (incluyendo tabaquismo, estado de abstinencia, e índice de masa corporal), la infelicidad no se asoció con mayor MCC, RR infelicidad frente a felicidad la mayor parte del tiempo de 0,98 (IC 95% 0,94-1,01), enfermedad isquémica del corazón RR 0,97 (IC 95% 0,87-1,10) o por cáncer RR 0,98 (IC 95% 0,93-1,02). Estas conclusiones también fueron negativas cuando se analizaba por estrés o falta de control. Conclusiones. El análisis de esta cohorte de mujeres en la edad media de la vida seguidas durante 10 años mostró que la autopercepción de mala salud puede ser causa de infelicidad. Sin embargo, tras ajustar esta asociación con potenciales factores confusores, la felicidad y aquellos factores relacionados con el sentirse bien no parecían tener ningún efecto sobre la mortalidad (AU)

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El eterno problema de los falsos positivos en el cribado mamográfico / The eternal problem of false positives in mammography screening

Fundamento: Las mujeres que se someten al cribado mamográfico pueden recibir resultados falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN), con la consecuente petición de más pruebas de imagen y biopsias. Es desconocido si estos resultados varían con la edad, con el tiempo desde el último cribado y con los factores de riesgo personales. El objetivo de este estudio es determinar los factores asociados con los resultados FP y FN en las mamografías digitales, y los procedimientos de imagen y biopsias añadidos a estos entre las mujeres sometidas al cribado poblacional del cáncer de mama (CPCM). Método: Diseño: análisis de datos proveniente de registros sanitarios de 5 Centros de Vigilancia de EE.UU. mediante pruebas de imagen del cáncer de mama (CM) con vínculos con bases de datos de anatomía patológica y de registro de tumores. Pacientes incluidos: 405.191 mujeres de entre 40-89 años, sometidas al cribado mamográfico digital entre los años 2003-2011. Un total de 2.963 CM invasivos o carcinoma ductal situ fueron diagnosticados dentro los 12 meses del cribado mamográfico. Medidas: se calcularon las tasas de los resultados FP y FN y las recomendaciones de pruebas de imagen y biopsias consecuentes a estos, tras una única intervención mamográfica. Se compararon con la edad, intervalo desde el último cribado y factores de riesgo. Resultados: La tasa de resultados FP fue de 121,2 por 1.000 mujeres cribadas (IC 95%: 105,6-138,7) y la tasa de recomendaciones para practicar pruebas de imagen adicionales de 124,9 por 1.000 mujeres (IC 95%: 109,3-142,3), siendo más altas entre las mujeres entre 40-49 años de edad y disminuyendo a medida que la edad aumentaba. Las tasas de resultados FN fue de 1,0 a 1,5 por 1.000 mujeres cribadas y las tasas para realizar una biopsia ulterior de 15,6 a 17,5 por 1.000 mujeres y no varió significativamente con la edad. Por otro lado los resultados no variaron con el tiempo transcurrido desde el último cribado mamográfico. Las tasas de FP fueron más alta en mujeres con factores de riesgo tales como historia familiar de CM, resultados previos de lesiones benignas por biopsia, mamas de alta densidad, en mujeres más jóvenes y en aquellas con un índice de masa corporal bajo. Como limitaciones se apuntan factores confusores a aquellos que producirían variaciones en las características de los pacientes y en los resultados según las regiones geográficas. Del mismo modo, los datos relativos al número de familiares de primer o segundo grado con CM y aquellos diagnósticos asociados con resultados benignos de biopsias previas no fueron estudiados. Conclusiones: Concluyen que los resultados FP con la recomendación de realizar pruebas de imagen adicionales son comunes entre las mujeres que se someten a esta prueba de cribado poblacional, con especial repercusión en mujeres jóvenes y en aquellas que tuvieron factores de riesgo. Las biopsias, a consecuencia de estas técnicas son menos frecuentes. Las tasas de FN, sin embargo, son muy bajas (AU)

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¿Cuál es el mejor tratamiento de la infección urogenital por Chlamydia trachomatis? / What is the best treatment for urogenital Chlamydia trachomatis infection?

Fundamento. La infección urogenital por Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) sigue siendo una de las causas más prevalentes de morbilidad reproductiva. Estudios recientes muestran una preocupación creciente acerca de la eficacia de azitromicina en el tratamiento de la infección por clamidia. Método. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado que comparaba la administración de azitromicina frente a doxiciclina en el tratamiento de la infección urogenital por C. trachomatis entre adolescentes de una institución cerrada (centro correccional juvenil), y se evaluó la no inferioridad de azitromicina (1g en una sola dosis) frente a doxiciclina (100mg/12h durante 7 días). El tratamiento fue observado directamente. El objetivo primario fue el fallo del tratamiento dentro de los 28 días siguientes al inicio de este. En el caso del fracaso del tratamiento se determinaron pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, historia sexual y tipificación del genotipo de la proteína A de la membrana externa (OmpA) de las cepas de C. trachomatis. Resultados. Entre los 567 pacientes incluidos, 284 fueron aleatorizados a recibir azitromicina y 283 a doxiciclina. No hubo ningún fallo en el tratamiento del grupo con doxiciclina. En cambio, en el grupo de azitromicina el fracaso en el tratamiento ocurrió en 5 individuos (3,2%, IC 95% 0,4-7,4%). La diferencia de fallos observada entre los grupos fue de 3,2 puntos porcentuales, con un límite superior del intervalo de confianza del 90% de 5,9 puntos porcentuales, lo que supera el límite previamente especificado de los 5 puntos porcentuales establecidos en el protocolo de no inferioridad para azitromicina. Conclusiones. Concluyen que en el contexto de una población joven de una institución cerrada la eficacia de azitromicina fue de un 97%, al tiempo que la de doxiciclina llegó al 100%. Según los resultados no se pudo demostrar la no inferioridad de azitromicina frente a doxiciclina en dicho entorno (AU)

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Efecto de los incentivos económicos sobre los valores de la LDL-colesterol / Effect of financial incentives on LDL-cholesterol levels

Fundamento: Existe cada vez más importancia, en la empresa sanitaria, acerca de la influencia de los incentivos económicos sobre los médicos y pacientes, si bien es cierto que su efectividad no está del todo establecida. El objetivo de este estudio es el de determinar si la utilización de incentivos económicos en los médicos o los pacientes, o compartidos entre ambos, son más efectivos que el control habitual en reducir los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL-colesterol) entre pacientes con alto riesgo cardiovascular. Método: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado con 4 grupos, y una duración de 12 meses, realizado entre 2011-2014 en 3 áreas de atención primaria (AP) del noroeste del Estados Unidos (EE. UU.), y 340 médicos del primer nivel (MAP) de 421 elegibles. De 25.627 pacientes potencialmente elegibles por estos médicos, se seleccionaron a 1.503 en el estudio. Los pacientes tenían una edad entre 18-80 años junto con, o un riesgo cardiovascular a los 10 años según el Framingham Risk Score (FRS) de ≥20%, un equivalente coronario con niveles de LDL-c de ≥120mg/dl; o un FRS entre el 10-20% y con niveles de LDL-c de ≥140mg/dl. Los investigadores estuvieron ciegos al grupo estudiado, pero los participantes no. Los MAP fueron aleatorizados a ser asignados a un grupo control, a incentivos a los MAP, a incentivos a los pacientes o a un grupo de incentivos compartidos entre los MAP y el paciente. A los MAP del grupo de incentivos económicos se les instó a recibir hasta 1.024$ por alcanzar los objetivos del LDL-c. Los pacientes del grupo de incentivos hasta la misma cantidad a través de la supervisión diaria sobre la adherencia a la medicación. Y, por último, un grupo donde los MAP y los pacientes compartieron los incentivos. Los médicos y pacientes del grupo control no recibieron ningún incentivo por alcanzar los objetivos, pero todos los pacientes recibieron hasta 355$ por su participación en el estudio. El objetivo primario fueron los cambios en la LDL-c a los 12 meses. Resultados: Los pacientes del grupo de incentivos económicos compartidos entre los MAP/paciente alcanzaron una media de reducción del LDL-c de 33,6mg/dl (IC 95%: 30,1-37,1; al inicio 160,1mg/dl y a los 12 meses 126,4mg/dl). El grupo de incentivos exclusivamente a los médicos tuvo una reducción del LDL-c de 27,9mg/dl (IC 95%: 24,9-31,0; al inicio 159,9mg/dl y a los 12 meses 132,0mg/dl), y el de en exclusiva a los pacientes de 25,1mg/dl (IC 95%: 21,6-28,5; al inicio 160,6mg/dl y a los 12 meses 135,5mg/dl); al tiempo que el grupo control o, sin incentivos 25,1mg/dl (IC 95%: 21,7-28,5; al inicio 161,5mg/dl y a los 12 meses 136,4mg/dl; p<0,001 en la comparación de los 4 grupos). Según este estudio solo el grupo de incentivos compartidos entre los MAP/paciente alcanzó reducciones de la LDL-c estadísticamente distintas a aquellos alcanzados por los otros grupos (8,5mg/dl; IC 95%: 3,8-13,3; p=0,002). Conclusiones: En el primer nivel asistencial, la incentivación económica compartida entre los MAP y los pacientes, pero no solo a los MAP; se asocia con una reducción modesta pero significativa de los niveles de LDL-c en los 12 meses siguientes. Hacen falta más estudios para poder afirmar que esta asociación es realmente eficaz (AU)

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Existen diferencias entre las dietas en el peso corporal / There are differences in body weight between diets

Fundamento: La efectividad de las dietas bajas en grasas (DBG) en la pérdida de peso a largo plazo ha sido probada en infinidad de ensayos clínicos aleatorizados (ECA); sin embargo, revisiones recientes muestran resultados discordantes. El objetivo de este estudio es valorar toda la evidencia publicada en forma de ECA sobre si las DBG contribuyen a generar mayor pérdida de peso que aquellas dietas bajas en hidratos de carbono (DBHC) u otras intervenciones dietéticas con mayor contenido graso. étodo: Se hizo una revisión sistemática y metaanálisis con metodología de efectos aleatorios sobre ECA que compararan a largo plazo (≥ 1 año) la DBG y aquellas con alto contenido en grasas, sobre la pérdida de peso, en bases de datos médicas del tipo MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), y la Cochrane Database of Systematic Reviews, sobre estudios publicados hasta julio del 2014. Se excluyeron los ECA si en alguno de los grupos de intervención se incluyó algún componente no dietético relacionado con la pérdida de peso, o suplementos dietéticos o con intervenciones que supusieran cambios en las bebidas o los alimentos. Los objetivos principales fueron las diferencias medias en el cambio de peso entre las intervenciones dietéticas y el mantenimiento del mismo en el tiempo. Se estimaron las diferencias entre las medias ponderadas (DMP) con el método de efectos aleatorios de Der Simonian y Laird. RESULTADOS: Se identificó a 3.517 citaciones, entre las cuales 53 estudios cumplieron los criterios de inclusión, que supuso el análisis de 68.128 individuos (69 comparaciones). Según este, en los ECA con el objetivo de pérdida de peso las DBHC generaron mayor pérdida de peso que las DBG, DMP de 1,15 kg (IC del 95%, 0,52-1,79, 18 comparaciones, I[2]=10%). Las DBG no generaron mayores diferencias en la pérdida de peso cuando se comparaban con otras dietas con mayor contenido en grasa, DMP 0,36kg (IC del 95%, -0,66 a 1,37; 19 comparaciones, I[2]=82%), al tiempo que solo se documentó una mayor reducción del peso cuando las DBG se compararon con una dieta habitual DMP -5,41kg (IC del 95%, -7,29 a -3,54]; I[(2]=68%, 8 comparaciones). De la misma forma, los ECA no realizados para perder peso y los ECA para el mantenimiento del mismo, en los cuales no se hizo una comparación con DBHC, mostraron que la DBG frente a dietas más altas en grasas tuvieron efectos parecidos sobre la pérdida de peso y que las DBG solo redujeron el peso cuando se comparaban con dietas habituales. En ECA para la pérdida de peso, las intervenciones para perder el máximo de grasa generó mayor pérdida de peso que las que menos cuando los grupos difirieron en más de un 5% de las calorías obtenidas a partir de las grasas DMP 1,04kg (IC del 95%, 0,06 a 2,03; I[2]=78%, 18 comparaciones) y cuando la diferencia en el seguimiento entre las concentraciones de triglicéridos del suero entre las 2 intervenciones fue de al menos 0,06mmol/l; DMP 1,38kg (IC del 95%, 0,50 a 2,25; I[2]=62%, 17 comparaciones). CONCLUSIONES: Estos resultados sugieren que a largo plazo el efecto de la DBG sobre el peso corporal depende de la intensidad de la intervención en el grupo con el que se compara. En el momento que se comparan intervenciones de intensidad parecida la evidencia encontrada muestra que los ECA no avalan a las DBG frente a otras intervenciones dietéticas en la pérdida de peso a largo plazo

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¿Cuáles son los efectos cardiovasculares y neuropsiquiátricos de la vareniclina en el tratamiento del tabaquismo? / Varenicline in nicotine replacement therapy: does it really increase the risk of cardiovascular and neuropsychiatric events?

Fundamento: La vareniclina es un fármaco efectivo para ayudar a la interrupción del hábito tabáquico. Sin embargo, su utilización se ha visto limitada por la preocupación surgida de su asociación con eventos cardiovasculares (ECV) y neuropsiquiátricos graves. El objetivo de este estudio es el de investigar si la utilización de la vareniclina está asociada con dichos efectos secundarios adversos. Método: Se trata de un estudio sobre una cohorte retrospectiva utilizando los valores provenientes de la base de datos validada de QResearch® database, la cual contiene la información de 753 consultas de atención primaria (AP) del National Health Service (NHS) de Inglaterra. Se identificaron pacientes con edades comprendidas entre 18 y 100 años edad, que hubieran sido registrados al menos 12 meses antes de la fecha de extracción de los datos, y que recibieron al menos una prescripción de terapia sustitutiva con nicotina (TSN, la referencia) o bupropión o vareniclina. Se excluyeron a los pacientes que utilizaron uno de estos fármacos durante los 12 meses anteriores al inicio del estudio, que habían recibido prescripciones con combinación de dichos fármacos durante el período de seguimiento, o que fueran residentes temporales. Se siguieron estos pacientes durante 6 meses para comparar los ECV incidentes (fueran de enfermedad isquémica del corazón, infarto cerebral, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica o arritmias cardíacas) o neuropsiquiátricos (depresión o autolesión), utilizando modelos aleatorios proporcionales Cox y ajustado por potenciales factores confusores (en objetivos primarios). Resultados: Se identificaron a 164.766 pacientes que habían recibido una prescripción de estos fármacos (106.759 de TSN, 6.557 de bupropión y 51.450 de vareniclina) entre el 1 de enero del 2007 y el 30 de junio del 2012. Ni el bupropión ni la vareniclina mostraron incremento del riesgo de ECV o neuropsiquiátricos en comparación con la TSN, de tal modo que todos los hazard ratio (HR) fueron inferiores a la unidad. Así la vareniclina estuvo asociada con una disminución significativa del riesgo de enfermedad isquémica cardíaca HR: 0,80 (IC 95%: 0,72-0,87), infarto cerebral HR: 0,62 (IC 95%: 0,52-0,73), insuficiencia cardíaca HR: 0,61 (IC 95%: 0,45-0,83), arritmia cardíaca HR: 0,73 (IC 95%: 0,60-0,88), depresión HR: 0,66 (IC 95%: 0,63-0,69) y autolesiones HR: 0,56 (IC 95%: 0,46-0,68). Conclusiones: Concluyen que la vareniclina parece no estar asociada con un aumento del riesgo de ECV o de eventos neuropsiquiátricos del tipo depresión o comportamientos que induzcan a la autolesión, cuando se comparan con la TSN. Si bien es cierto que no se excluye que estos fármacos puedan tener efectos adversos, estos no son documentados por los médicos de AP en Inglaterra. De tal modo que estos datos avalarían la idea de prescribir la vareniclina de una manera más amplia e incluso en pacientes con comorbilidad, lo que ayudaría a estos pacientes a dejar de fumar con mayor éxito (AU)

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Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 y el riesgo de enfermedad cardiovascular: el caso de la sitagliptina / Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors and the risk of cardiovascular disease: the case of sitagliptin

Fundamento: Existe una carencia de datos a largo plazo sobre los efectos cardiovasculares de la utilización de la sitagliptina, un antidiabético oral de la familia de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (inh DPP-4) en pacientes afectos con diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular (ECV). Método: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego (ECA) en el que se aleatorizaron a 14.671 pacientes a ser tratados mediante sitagliptina o placebo añadidos a su tratamiento habitual. El propósito fue determinar si la sitagliptina no era inferior al placebo utilizando un riesgo relativo (RR) de 1,3 como margen superior de estos objetivos. El objetivo primario cardiovascular estuvo compuesto por muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio no fatal (IAM), accidente cerebrovascular no fatal (AVC) u hospitalización por angina inestable. Resultados: Durante un seguimiento medio de 3,0 años hubo una pequeña diferencia en los niveles de HbA1c entre ambos grupos de -0,29% (IC 95%: -032 a -0,27). Globalmente el objetivo primario se cumplió en 839 pacientes que utilizaban sitagliptina (11,4% o en 4,06 por 100 personas/año) y en 851 en el grupo placebo (11,6% o en 4,17 por 100 personas/año). Según este, la sitagliptina no fue inferior al placebo en el objetivo primario compuesto cardiovascular, hazard ratio (HR): 0,98 (IC 95%: 0,88-1,09; p<0,001). Las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) no difirieron entre los 2 grupos HR: 1,00 (IC 95%: 0,83-1,20; p=0,98). No hubo diferencias significativas en las tasas de pancreatitis agudas (p=0,07) ni en el cáncer de páncreas (p=0,32) entre los 2 grupos. Conclusiones: Se concluye que entre los pacientes con DM2 y ECV, establecida la prescripción de sitagliptina al tratamiento habitual, no parece incrementar el riesgo de ECV mayores, la hospitalización por IC u otros efectos adversos (AU)

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La empagliflozina reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos con eventos cardiovasculares previos / Empagliflozin reduces cardiovascular mortality in diabetic patients with previous cardiovascular events

Fundamento: La empagliflocina, un antidiabético oral (ADO), pertenece al reciente grupo de los fármacos inhibidores de los cotransportadores 2 sodio-glucosa (inh SGLT-2). Se precisaba conocer cuál era su comportamiento cardiovascular, sea en eventos o mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con alto riesgo cardiovascular. Método: Se aleatorizó a los pacientes a recibir 10 o 25mg de empagliflocina o placebo una vez al día. El objetivo primario estuvo compuesto por muerte por causa cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio no fatal (IAM), accidente vásculo cerebral (AVC) no fatal; y el secundario, por el objetivo primario además de la hospitalización por angina inestable. Resultados: Se incluyeron a 7.020 pacientes durante una duración media de 3,1 años. El objetivo primario se cumplió en 490 de los 4.687 pacientes (10,5%) del grupo de empagliflozina y en 282 de 2.333 pacientes (12,1%) del grupo placebo, el hazard ratio (HR) en el grupo de la empagliflozina frente a placebo fue de 0,86 (IC 95%: 0,74-0,99; p 0,04 en superioridad). No hubo diferencias significativas entre las tasas de IAM o AVC entre los grupos, pero en el grupo de la empagliflozina hubo menores pero significativas tasas de MCV 3,7 frente al 5,9% con respecto al grupo placebo, o sea un 38% de reducción del riesgo relativo (RR); de hospitalización por insuficiencia cardíaca (2,7 frente al 4,1%, respectivamente) o una reducción del RR del 35%; y de la mortalidad por cualquier causa (MCC) (de 5,7 frente al 8,3%, respectivamente) o una reducción del RR del 32%. No hubo diferencias significativas entre los grupos en el objetivo secundario (p=0,08 por superioridad). Como era esperado, entre los pacientes que recibieron empagliflozina hubo un incremento de las tasas de infección genital, pero ningún otro efecto adverso. Conclusiones: Concluyen que en pacientes con DM2 con mal control metabólico y eventos cardiovasculares (ECV) previos la adición de empagliflozina comparada al placebo generó unas menores tasas de un objetivo primario compuesto cardiovascular, y de MCV y MCC (AU)

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¿Puede una intervención multifactorial prevenir el deterioro cognitivo del paciente anciano? / Can a multifactorial intervention prevent cognitive impairment in the elderly patient?

Fundamento: Los factores de riesgo cardiovasculares modificables y de los estilos de vida han sido asociados con el riesgo de demencia en estudios observacionales en personas mayores. En el estudio Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability, un ensayo clínico aleatorizado (ECA), se evaluó la aplicación de un enfoque multifactorial sobre el declinar cognitivo en personas mayores extraídas de un entorno poblacional. Método: Se trata de un ECA a doble ciego realizado en personas de entre 60-77 años captadas desde encuestas de salud nacionales previas. Los criterios de inclusión fueron tener una puntuación de la escala de demencia Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia de al menos 6 puntos, con un nivel cognitivo medio mínimo ligeramente más bajo de lo esperado para su edad. Se aleatorizaron los individuos según una ratio 1:1 a 2 años a una intervención multifactorial (dieta, ejercicio físico, entrenamiento cognitivo, control del riesgo cardiovascular) o a un grupo control (consejos de salud habituales). La asignación de los individuos fue hecha en bloques de 4 (2 personas aleatorizadas en cada grupo) en cada sitio, sin que lo conocieran los participantes ni los evaluadores. Los objetivos primarios fueron los cambios producidos en la cognición, medidos según una batería de pruebas neurofisiológicas (NTB). El análisis fue hecho por intención de tratar (todos los pacientes introducidos tenía al menos una observación tras la situación basal). Resultados: Entre el 7 de septiembre de 2009 y el 24 de noviembre de 2011, 2.654 individuos fueron examinados, y de estos, 1.260 personas fueron aleatorizadas: 631 para el grupo de intervención y 629 para el grupo control. De estas, 591 (94%) del grupo de intervención y 599 (95%) del grupo control tuvieron al menos una evaluación tras la visita basal, en la que se incluyó la intención de tratar para el análisis. Los cambios medios según la puntuación Z del NTB a los 2 años fue de 0,20 (DE 0,51) en el grupo de intervención y de 0,16 (DE 0,51) en el grupo control. La diferencia entre los grupos según el cambio en la puntuación total del NTB por año fue de 0,022 (IC 95% 0,002-0,042, p = 0,030). Del total, 153 (12%) de los individuos abandonaron. Los eventos adversos ocurrieron en 46 (7%) de los pacientes del grupo de intervención frente a 6 (1%) del grupo control. El efecto adverso más común fue el del dolor musculoesquelético, 32 (5%) del grupo de intervención frente a ninguno del grupo control. Conclusiones: Según un diseño en forma de ECA la intervención multifactorial sobre personas ancianas con riesgo cognitivo en un contexto poblacional podría mejorar o mantener la función cognitiva de estos (AU)

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